AL COMUNE DI ___________________________                                                      allegato 1

Oggetto: DOMANDA PER LO SVOLGIMENTO DI SERVIZI DI INCLUSIONE SOCIALE ATTIVA

Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ___________________ prov.  ________ il ___________________ residente nel Comune di _________________________ ( _____ ) in Via __________________________________ n. ____ Tel ______________________
e-mail _______________________________________
Iscritto/a al Centro per l’impiego in qualità di inoccupato/a o disoccupato/a.
CHIEDE
di essere ammesso al beneficio del “Reddito di inclusione sociale attiva”.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, art. 75 del medesimo D.P.R., sotto la propria responsabilità
DICHIARA
a)	Di avere preso visione e di accettare integralmente i contenuti dell’Avviso pubblico per la domanda di ammissione al “Reddito di inclusione sociale attiva” emanato dal Comune di Marsciano, Capofila della Zona Sociale n. 4.
	
b)	Di essere residente nel Comune di  _____________________ dalla data del _________
	
c)	Di avere una attestazione ISEE ordinario in corso di validità di € _________________
	
d)	Di trovarsi nelle seguenti condizioni:
Barrare con una X le voci corrispondenti	
		Inoccupazione.	
		Disoccupazione dal …………………….	
			
		Perdita o difficoltà di accesso all’alloggio (difficoltà nel pagamento dell’affitto e delle rate del mutuo). Specificare 

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		Insorgenza di una malattia grave (anche all’interno del nucleo familiare). Specificare

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		Scomposizione della famiglia derivante dalla separazione o divorzio della coppia. Specificare

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		Perdita del coniuge da cui derivi la perdita del reddito principale. Specificare

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		Ingresso e frequenza dei figli nel circuito dell’istruzione a partire dalla scuola secondaria di primo grado. Specificare

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		Età compresa fra 50 e 67 anni;	
		Età compresa tra i 40 e i 49 anni;	
		Età compresa tra i 30 e i 39 anni
	
e)	Di aver usufruito nel periodo di tempo da giugno 2015 alla data di presentazione della domanda dei seguenti benefici:
Barrare con una X le voci corrispondenti	
		Assegno di maternità	
		Assegno nucleo familiare dei Comuni	
		Bonus bebè	
		Contributo per la locazione (Fondo regionale)	
		Social Card	
		Servizio SAL 	
		Contributi da parte dei Comuni (contributo economico, bando povertà……)	
		Indennità di disoccupazione 	

Dichiara inoltre che il proprio nucleo familiare è così composto:
N.	COGNOME	NOME	CODICE FISCALE	RAPPORTO DI PARENTELA CON IL RICHIEDENTE	
1					
2					
3					
4					
5					

Dichiara, infine, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli sulla veridicità di quanto autocertificato, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000.
Il/la sottoscritto/a richiedente allega alla presente istanza i seguenti documenti:
Barrare con una X le voci corrispondenti
		Copia di un documento di identità in corso di validità	
		Permesso di soggiorno	
		Certificato di disoccupazione/inoccupazione	
		Certificato storico del Centro per l’Impiego	
		Attestazione ISEE	
		Eventuale altra documentazione (elencare) ………………………………………………...
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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a autorizza la Zona Sociale n. 4 al trattamento dei propri dati personali nel rispetto del D.LGS 30/06/2003, n. 196 – T.U. sulla privacy.

Data _______________                                            Firma ________________________