ALLEGATO 1

ZONA SOCIALE n. 4
AVVISO PUBBLICO
PER L'ASSEGNAZIONE DI UN CONTRIBUTO FINALIZZATO AL CONCORSO
DELLE SPESE SOSTENUTE DALLE FAMIGLIE SIA PER LA RETRIBUZIONE CHE
PER GLI ONERI PREVIDENZIALI DI UN ASSISTENTE FAMILIARE

MODULO DI DOMANDA

All'Ufficio di Cittadinanza
Comune di ___________________

Il/La sottoscritto/a cognome/nome:___________________________________________________
nata/o il _________________a______________________________ Prov.___________________
Stato estero __________________________________________________________________
residente nel Comune di _____________________________ prov. __________CAP___________
Via / Piazza ______________________________________________________________ n. ____
Cod. Fisc.______________________________________________________________________
recapito telefonico _________________________________________________________
indirizzo e.mail __________________________________________________________________
In qualità di soggetto datore di lavoro dell'assistente familiare:
cognome e nome:_____________________________________
luogo e data di nascita:_________________________________
codice fiscale:________________________________________
la cui prestazione viene svolta esclusivamente in favore di
_ se stesso
_ beneficiario: cognome e nome:_____________________________________
luogo e data di nascita:_________________________________
grado di parentela:____________________________________
richiede l'assegnazione di un contributo finalizzato al concorso delle spese sostenute dalle
famiglie sia per la retribuzione che per gli oneri previdenziali di un assistente familiare
e che l’eventuale contributo riconosciuto sia erogato 
attraverso riscossione diretta (in caso il soggetto sia impossibilitato alla riscossione è necessario produrre delega con il nome del delegato da inviare insieme alla domanda, così come da allegato)
 accreditato sul C/C n.IBAN ……………………………………................................................
denominazione banca …………………………………………………………….
Intestazione c/c ……………………………………………..

E A TAL FINE DICHIARA:

 di aver preso visione delle conseguenze di legge in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli
atti e l'uso di atti falsi (DPR del 28 dicembre 2000,n. 445)

 di avere preso visione dell'informativa privacy di cui all'art. 13 D.Lgs. 196/2003

Documenti allegati:

1.	ISEE Ordinario del disabile o dell’anziano
2.	copia della documentazione attestante l’invalidità civile già certificata alla data del presente avviso;
3. copia del contratto di lavoro;
4. copia delle ricevute dei versamenti contributivi all'INPS;
5. dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, dalla quale risulti che la prestazione dell’assistente viene svolta esclusivamente a favore del disabile o dell’anziano, qualora sia titolare del rapporto di lavoro un parente dell’anziano ultrasessantacinquenne.

La firma viene apposta dal sottoscritto allegando fotocopia del documento di identità ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445.

data ___________________

____________________________
Firma datore di lavoro