All. A

							Alla Zona Sociale n.4
                                                                                   c/o Comune di  ____________
			  				__________________________
							_____________________________
							comune.               @postacert.umbria.it               		                                          

OGGETTO: AVVISO PER L'INDIVIDUAZIONE DI UN ELENCO DI POSSIBILI BENEFICIARI DEL PROGETTO “OPERATORE DI CONDOMINIO E DI QUARTIERE” RESIDENTI NEI COMUNI DI MARSCIANO, MASSA MARTANA, TODI E SAN VENANZO NELL’AMBITO DEI SERVIZI DEL WELFARE LEGGERO RIVOLTO A PERSONE ANZIANE AI SENSI DELLA L.328/00.
	
Il\La sottoscritto\a:

Cognome ______________________________ Nome ___________________________________

Data di Nascita __________________________Luogo di Nascita ___________________________

Cittadinanza _____________________________Codice Fiscale ____________________________

Indirizzo ________________________________ Cap ____________________________________

Comune________________Provincia ______ Numero Telefono ____________________________

Cellulare ________________________________ E – mail ________________________________

CHIEDE 

di partecipare all'Avviso per l'individuazione di un elenco di possibili beneficiari del progetto “Operatore di Condominio o di Quartiere” 
	
A tal fine il /la sottoscritto/a ________________________________, consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 del D.P.R. 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 del D.P.R. 445/2000)
DICHIARA

1. di essere: 
      □ cittadino\a italiano\a
      □ comunitario\a
      □ extracomunitario\a titolare di permesso di soggiorno di lungo periodo
      □ extracomunitario\a titolare di carta di soggiorno

2. che il suo nucleo familiare del richiedente è così composto:

NOME E COGNOME	DATA DI NASCITA	RAPPORTO DI PARENTELA	
		Il dichiarante	

			

3. di avere figlio/i non facenti parte del nucleo familiare, ma residenti nel/nei Comuni della Zona 
    Sociale:
NOME E COGNOME	DATA DI NASCITA	RAPPORTO
 DI PARENTELA	COMUNE DI
RESIDENZA	

				

				

4. con ISEE del richiedente  pari ad €________________come da dichiarazione che si allega.

SI ALLEGA ALLA PRESENTE:
  DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA'
  CERTIFICAZIONE ISEE 
 COPIA DELLA  RICHIESTA PER LA CERTIFICAZIONE ISEE PRESENTATA IN DATA ………….. LA CUI CONSEGNA E’ PREGIUDIZIALE ALL’ATTIVAZIONE DEL SERVIZIO

Autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 – Codice in materia di protezione dei dati personali”.

Luogo e data  _________________                                                                                         
                                                                                                                     Firma

                                                                                                   ________________________